新規会員 入会申請
会員の区分
B1会員
代表者氏名（和文）
（全角20字まで）
（必須）
（姓と名の間には
全角スペース
を入れてください）
代表者氏名（カナ）
（全角カナ40字まで）
（必須）
（姓と名の間には
全角スペース
を入れてください）
代表者氏名（英文）
（半角英数40字まで）
（必須）
（姓と名の間には
半角スペース
を入れてください）
代表者所属（和文）
（全角30字まで）
代表者役職（和文）
（全角30字まで）
協会からの郵便物や
メールの連絡先
団体連絡先
代表者連絡先
B1会員は団体連絡先に設定してください
団体
団体郵便番号
（半角数字）
-
（必須）
団体住所1（和文）
（全角20字まで）
（必須）
(都道府県・市区町村・丁目・番地・号)
団体住所2（和文）
（全角20字まで）
(ビル名・階数)
団体名（和文）
（全角30字まで）
（必須）
団体名（英文）
（半角英数60字まで）
連絡担当者名（和文）
（全角30字まで）
（必須）
連絡担当者所属（和文）
（全角30字まで）
（必須）
連絡担当者役職（和文）
（全角30字まで）
（必須）
連絡担当者E-mailアドレス
（半角英数60字まで）
（必須）
確認のため再度入力して下さい
（必須）
連絡担当者電話番号
（半角英数20字まで）
（必須） 例：012-3456-7890
連絡担当者FAX番号
（半角英数20字まで）
（必須） 例：012-3456-7890
代表者連絡
代表者連絡郵便番号
（半角数字）
-
代表者連絡住所1（和文）
（全角20字まで）
(都道府県・市区町村・丁目・番地・号)
代表者連絡住所2（和文）
（全角20字まで）
(ビル名・階数)
代表者連絡E-mailアドレス
（半角英数60字まで）
確認のため再度入力して下さい
代表者連絡電話番号
（半角英数20字まで）
例：012-3456-7890
代表者連絡FAX番号
（半角英数20字まで）
例：012-3456-7890
資格について下記の該当する項目にチェックをお付けください。
認定ホスピタルエンジニア
職種について下記の該当する項目にチェックをお付けください。（複数選択可）
■病院・診療所
医師
歯科医師
薬剤師
看護師
准看護師
助産師
保健師
臨床工学技士
臨床心理士
臨床検査技師
診療放射線技師
理学療法士
作業療法士
視能訓練士
歯科衛生士
歯科技工士
義肢装具士
言語聴覚士
ソーシャルワーカー
管理栄養士
事務系職員
技術系職員
その他の職種
■介護・福祉
看護師
准看護師
ケアマネージャー
社会福祉士
介護保健福祉士
介護福祉士
精神保健福祉士
ホームヘルパー
ケースワーカー
義肢装具士
事務系職員
技術系職員
その他の職種
■官庁・自治体・団体
官庁職員
自治体職員
団体職員
その他
■教育・研究機関
医療系教員
福祉系教員
その他の教員
医療系研究者
福祉系研究者
その他の研究者
教育系事務職員
研究機関事務職員
その他の職種
医療系学生
福祉系学生
ご自身の専門分野について下記の該当する項目にチェックをお付けください。（複数選択可）
医学全般
医療情報・ソリューション
看護全般
在宅介護・福祉
臨床工学・ＭＥ
医療安全・リスクマネジメント
医療機器・健康機器
病院経営・介護施設経営
感染防止・滅菌・消毒
ＰＦＩ
医療福祉施設建築設計
廃棄物処理
医療福祉施設設備設計
病院環境・介護施設環境
医療福祉施設建築施工
その他
医療福祉施設設備施工
一般社団法人 日本医療福祉設備協会
〒113-0033 文京区本郷3-39-15 医科器械会館3F TEL：03-3812-0257 FAX：03-6240-0690
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