新規会員 入会申請



会員の区分
B2会員
代表者氏名(和文)
(全角20字まで)
(必須)
(姓と名の間には全角スペースを入れてください)
代表者氏名(カナ)
(全角カナ40字まで)
(必須)
(姓と名の間には全角スペースを入れてください)
代表者氏名(英文)
(半角英数40字まで)
(必須)
(姓と名の間には半角スペースを入れてください)
代表者所属(和文)
(全角30字まで)
代表者役職(和文)
(全角30字まで)
協会からの郵便物や
メールの連絡先
 団体連絡先
 代表者連絡先
B2会員は団体連絡先に設定してください
団体
団体郵便番号
(半角数字)
 -  (必須)
団体住所1(和文)
(全角20字まで)
(必須)
(都道府県・市区町村・丁目・番地・号)
団体住所2(和文)
(全角20字まで)

(ビル名・階数)
団体名(和文)
(全角30字まで)
(必須)
団体名(英文)
(半角英数60字まで)
連絡担当者名(和文)
(全角30字まで)
(必須)
連絡担当者所属(和文)
(全角30字まで)
(必須)
連絡担当者役職(和文)
(全角30字まで)
(必須)
連絡担当者E-mailアドレス
(半角英数60字まで)
(必須)
確認のため再度入力して下さい
(必須)
連絡担当者電話番号
(半角英数20字まで)
(必須) 例:012-3456-7890
連絡担当者FAX番号
(半角英数20字まで)
(必須) 例:012-3456-7890
代表者連絡
代表者連絡郵便番号
(半角数字)
 - 
代表者連絡住所1(和文)
(全角20字まで)

(都道府県・市区町村・丁目・番地・号)
代表者連絡住所2(和文)
(全角20字まで)

(ビル名・階数)
代表者連絡E-mailアドレス
(半角英数60字まで)

確認のため再度入力して下さい

代表者連絡電話番号
(半角英数20字まで)
 例:012-3456-7890
代表者連絡FAX番号
(半角英数20字まで)
 例:012-3456-7890
業種について下記の該当する項目にチェックをお付けください。(複数選択可)
■建築・設備
建築設計 設備設計 総合請負
建築施工 設備施工 その他
■その他の業種
メーカー 商社 ディーラー
コンサルタント シルバーサービス 医療関連サービス事業者
メンテナンス 報道 その他
ご自身の専門分野について下記の該当する項目にチェックをお付けください。(複数選択可)
医学全般 医療情報・ソリューション
看護全般 在宅介護・福祉
臨床工学・ME 医療安全・リスクマネジメント
医療機器・健康機器 病院経営・介護施設経営
感染防止・滅菌・消毒 PFI
医療福祉施設建築設計 廃棄物処理
医療福祉施設設備設計 病院環境・介護施設環境
医療福祉施設建築施工 その他
医療福祉施設設備施工


    

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